Questionnaire COVID19 en ligne

Votre ostéopathe est heureuse de vous accueillir de nouveau au sein de son cabinet d’ostéopathie. La situation actuelle requiert des mesures de protection adaptées. Votre praticien vous demande de bien vouloir répondre à ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet. Pour votre sécurité, en fonction de vos réponses, votre ostéopathe se réserve le droit de ne pas honorer temporairement la consultation.

Comment répondre à ce questionnaire ?

  • Ce questionnaire doit être complété et envoyé pour chaque nouveau rendez-vous avec votre ostéopathe.
  • Il doit être complété et envoyé dans les 2 jours précédents votre consultation, afin de garantir des informations à jour (par exemple pour un rendez-vous le 20/05/2020, vous pouvez compléter ce questionnaire les 18, 19 et 20 Mai).
  • A chaque fois, vous pouvez cocher aucune, une ou plusieurs réponses.
  • Soyez honnêtes, il n’y a aucun piège, votre ostéopathe pourra échanger avec vous, en fonction de vos réponses, pour évaluer un éventuel risque à effectuer ce rendez-vous en période d’épidémie.

Le questionnaire


    Ces 14 derniers jours, avez-vous présenté, ou un membre de votre entourage a-t-il présenté, un ou plusieurs signe(s) suivant(s) ?
    fièvreFrissons, courbature, sueurs inexpliquéesMaux de têtes récents et inhabituelsDifficultés respiratoires, essoufflement inhabituel, crachats sanglants ou purulentsConjonctivite récenteToux récentePerte de goût ou d’odoratDifficultés digestives récentes et inexpliquées (maux de ventres, diarrhées….)

    Présentez-vous un ou plusieurs antécédent(s) suivant(s) ?
    Vous avez 70 ans ou plusInsuffisance rénale chronique dialyséeInsuffisance cardiaqueCirrhose hépatique (au stade B au moins)Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, AVC, pathologie coronarienne, chirurgie cardiaqueDiabète insulino-dépendant ou diabète de type 2 avec au moins une complicationInsuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie, asthme, mucoviscidose ou toute autre pathologie respiratoire chroniqueSurpoids important

    Présentez-vous un ou plusieurs facteur(s) de risque suivant(s) ?
    Prise médicamenteuse : chimiothérapie anti-cancéreuse, médicament immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie à dose immunosuppressiveInfection à VIHConsécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiquesHémopathie maligne en cours de traitementCancer métastaséGrossesse 0 à 6 moisGrossesse dernier trimestre

    Ces 14 derniers jours, avez-vous été testé positif au Covid-19 ?
    OuiNon

    Le fait de cocher une ou plusieurs réponse(s) ne signifie pas une annulation systématique de votre rendez-vous.
    Votre ostéopathe vous contactera alors afin de préciser l’opportunité du rendez-vous.

    Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez les signes évocateurs du Covid-19 (voir question 1) ou êtes testé positif au Covid-19, veuillez en informer votre praticien dans les plus brefs délais.

    Si depuis votre réponse à ce questionnaire, vous avez déclaré la maladie ou présentez un ou plusieurs symptômes à la première question ou avez été en contact avec un cas avéré, veuillez en avertir votre ostéopathe dans les plus brefs délais.

    Merci de votre compréhension.

    Appeler